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PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Leucemia linfocítica crónica / Linfoma linfocítico de células pequeñas.
Chronic lymphocytic leukemia / Small cell lymphocytic lymphoma.
Carrillo Rivera Jorge A.1, Gil Romero M. Gabriela2, García Santos M. Elena3.
1
Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Estomatólogo. Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Profesor Universidad
Justo Sierra. México D.F.
2 Especialista en Patología. Médico Cirujano. Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Profesora
Universidad Autónoma Metropolitana e Instituto Politécnico Nacional.
México D.F.
3 Especialista en Patología. Médico Cirujano. Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. México, D.F.
RESUMEN
En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
publicó la Cuarta Edición de la Clasificación de los Tumores
de Tejido Hematopoyético y Linfoide basándose en los aspectos
morfológicos, inmunofenotipo, hallazgos genéticos y características
clínicas. En esta edición la leucemia linfocítica crónica
(CLL) y el linfoma linfocítico de células pequeñas (SLL)
se consideran como una entidad similar debido a su incidencia, los signos y
síntomas, las características genéticas y el tratamiento.
Sin embargo la diferencia principal radica en la afectación de la médula
ósea en la leucemia linfocítica y a nivel ganglionar o bien extra
ganglionar (por ejemplo en piel, tubo digestivo, cerebro) en el linfoma linfocítico.
Actualmente existen estudios genéticos y análisis cromosómicos
alternativos que ayudan a clarificar el diagnóstico y dar un pronóstico
más acertado.
El objetivo del artículo es reportar un caso clínico de linfoma
linfocítico de células pequeñas en región maseterina
y submaxilar así como mencionar las características histológicas
relacionadas con la leucemia linfocítica crónica.
Palabras clave: Leucemia linfocítica crónica/Linfoma linfocítico
de células pequeñas, linfoma no Hodgkin, células B.
ABSTRACT
In 2008, the World Health Organization (WHO) published
the Fourth Edition of Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid
Tissues based on morphological features, immunophenotype, genetic findings and
clinical characteristics. In this edition chronic lymphocytic leukemia (CLL)
and small cell lymphocytic lymphoma (SLL) are considered a similar entity because
of its incidence, signs and symptoms, genetic features and treatment.
However, the main difference lies in the involvement of the bone marrow in lymphocytic
leukemia and extranodal or nodal level (eg skin, gut, brain) in lymphoma lymphocytic.
Actually, genetic and alternative chromosomal analysis exists to help clarify
the diagnosis and to give a successful prognosis.
A case of small celllymphocytic lymphoma is reported in parotid region.
Key words: Chronic lymphocytic leukemia/Small cell lymphocytic lymphoma, No
Hodgkin lymphoma, B cell.
INTRODUCCIÓN
El linfoma linfocítico de células pequeñas es un tipo de
linfoma no Hodgkin de bajo grado de malignidad. Según la clasificación
de Working, constituye solo el 4% de los LNH, es un trastorno neoplásico
monoclonal que tiene su origen principalmente en las células B. 1,
2, 3, 4.
Las Neoplasias de Células B Maduras incluyen a la Leucemia Linfocítica
Crónica/Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas
(CCL/SLL por sus siglas en inglés). El término SLL es utilizado
para los casos no leucémicos en los que el tejido afectado es morfológicamente
e inmunofenotípicamente similar a la CCL aunado a linfadenopatía,
ausencia de citopenias y que no exista afección de la médula ósea.
Su etiología se debe a la transformación de algunos genes u oncogenes
y algunos de ellos juegan un papel importante en la patogénesis de dicha
patología5.
Se considera una enfermedad indolente, y usualmente leucémica, de adultos
mayores de 40 años predominando en sexo masculino (2:1), con afectación
en el anillo de Waldeyer y frecuente de ganglios linfáticos de cabeza
y cuello, hígado y bazo 1, 5, 6.
El signo más precoz es el aumento de tamaño persistente o progresivo
de un ganglio linfático redondeado firme de más de un centímetro,
que no está asociado a una infección, persistente durante más
de un mes sin disminución de tamaño (de 4 a 6 semanas). En estadios
posteriores de la enfermedad puede haber afectación de múltiples
grupos ganglionares, fijándose a tejidos circundantes1, 5.
Es frecuente que los pacientes con SLL no tengan síntomas, cuando éstos
aparecen, suelen ser inespecíficos y consisten en un cansancio fácil,
pérdida de peso y anorexia, fiebre moderada y sudoración nocturna.
En un 50 a 60% de los casos hay adenopatías generalizadas y hepatoespenomegalia.
La cifra total de leucocitos puede estar elevada o llegar a 200 000/mm 2,
3, 4, 5, 6, 7.
Es una neoplasia compuesta por linfocitos B pequeños monomórficos,
redondos o discretamente irregulares entremezclados con prolinfocitos y parainmunoblastos
con formación de seudofolículos. Presencia de folículos
linfoides atrapados1, 2.
Ocasionalmente pueden verse formas no leucémicas, de presentación
ganglionar, para las cuales se usa la denominación de linfoma de linfocitos
pequeños. Para el diagnóstico se requiere la misma composición
morfológica y patrón arquitectural, ya que la denominación
de linfoma de linfocitos pequeños es muy ambigua y no debe usarse en
un sentido genérico.
En algunos casos las células neoplásicas tienen un tamaño
pequeño, pero el contorno nuclear aparece irregular, con indentaciones
única o múltiples. Un leve grado de diferenciación plasmocitoide
no es infrecuente. Algunos de estos casos han sido denominados en el pasado
como inmunocitomas linfoplasmocitoides, y algunos estudios muestran un pronóstico
ligeramente más adverso para este grupo de casos. La presencia de seudofolículos
no es constante, y puede depender del grado de afectación del ganglio.
Sin embargo, se trata de un rasgo morfológico absolutamente patognomónico
de la enfermedad. Una presencia masiva de seudofolículos se suele asociar
con formas más tumorales, pero no está claro que tengan un significado
pronóstico desfavorable1.
Suele haber hipogammaglobulinemia, que favorece la mayor susceptibilidad a las
infecciones bacterianas. Por el contrario, alrededor del 10 al 15% de los pacientes
forman autoanticuerpos dirigidos contra los hematíes o las plaquetas
que producen anemia hemolítica o trombocitopenia autoinmunitarias. Estos
autoanticuerpos son del tipo igG policlonal y no son elaborados por las células
tumorales, sino por las células B autorreactivas, no neoplásicas4.
El diagnóstico diferencial incluye a la Enfermedad de Hodgkin, mononucleosis
infecciosa, infección por virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH),
leucemias, linfadenopatía infecciosa, micosis sistémica, ulcera
eosinofílica5.
El examen histopatológico revela principalmente la proliferación
de linfocitos que pueden presentar diferentes grados de diferenciación,
esta puede ser confiable en base al examen morfológico del ganglio linfático.
Otros auxiliares son los exámenes inmuno histoquímicos6,
7. El origen de células B de los linfomas puede ser identificado
por inmuno tinción con anticuerpos monoclonales (MAbs) específicos
para marcadores de células B tal como el CD19 y CD209. El
examen histopatológico de la médula ósea, la radiografía
y tomografía computarizada también son de utilidad8, 9.
PRESENTACIÓN
DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 83 años de edad, sin antecedentes heredo-familiares
de relevancia con respecto al padecimiento actual, negando enfermedades sistémicas
o antecedentes alérgicos, con tumoración de 6 meses de evolución,
de crecimiento lento, no doloroso, sin tratamientos previos. A la exploración
física se observó la presencia de una masa firme, no móvil,
en borde inferior de la mandíbula y en región maseterina y submaxilar
izquierda, de consistencia indurada de 3 cm aproximadamente, no hiperhémica,
no hipertérmica. Figura 1.
Figura 1.
Fotografía lateral donde se aprecia aumento devolumen en región
maseterina izquierda.
Se solicitó tomografía computada donde se apreció masa hiperdensa encapsulada bien definida, superficial a la inserción del músculo masetero, adyacente a glándula parotídea, de bordes definidos de 5x3 cms de diámetro, no vascularizada. Figuras 2 y 3.
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Figura
2. Tomografía corte axial donde se aprecia masa hiperdensa bien
delimitada.
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Figura
3. Tomografía corte coronal donde se aprecia zona hiperdensa adyacente
a músculo masetero.
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Los
resultados de laboratorio con cuenta eritrocitaria y leucocitaria dentro de
parámetros normales, linfocitos menores a 5.000 x mm3. Radiografía
de tórax y de abdomen sin datos patológicos. Electrocardiografía
sin cambios de relevancia. El diagnóstico diferencial incluyó
linfadenopatía infecciosa, linfoma por sus características clínicas,
adenoma pleomorfo debido a su localización, fascitis nodular, micosis
sistémica. Se realizó biopsia por aspiración con aguja
delgada calibre 23 (BAAD), para estudio citológico, obteniendo como resultado
células polimorfonucleares, así como células inflamatorias.
Se decidió realizar excisión de tumoración bajo anestesia
general, obteniendo tejido de aproximadamente 3 cms de diámetro, indurado,
encapsulado que se retira en su totalidad para estudio histológico definitivo.
En el estudio histopatológico se describe como masa de tejido parcialmente
abierta, irregularmente ovoide que mide 5x3.5x2.5 cm., color café rojizo,
superficie lobulada, áreas hemorrágicas, adherencias fibroadiposas
y consistencia firme. Superficie de corte homogénea, café blanquecina
y sólida. Figura 4.
Figura 4. Nódulo de 5x3.5x2.5 cm., lobulado, superficie de corte homogénea,
café blanquecina, sólida.
Los hallazgos microscópicos refieren tejido linfoide con pérdida de la arquitectura, patrón difuso compuesto por linfocitos neoplásicos redondos, pequeños, monomórficos los cuales presentan identaciones discretas de la membrana nuclear, cromatina granular, ocasionalmente, nucléolos aparentes en células prolinfocíticas y escaso citoplasma. Infiltración al tejido adiposo y a fibras musculares estriadas adyacentes. Se solicitan tinciones de inmunohistoquímica CD19 y CD20 para determinar estirpe etiológica. Figuras 5, 6 y 7.
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Figura
7. SLL: células monomórficas, núcleo redondo
con discretas identaciones y escaso citoplasma. |
Reporte histopatológico definitivo: Linfoma linfocítico de células pequeñas B (SLL) de tipo difuso, de bajo grado de malignidad con infiltrado a tejido fibroadiposo perinodal y a fibras musculares estriadas. CD19 y CD20 Positivo intenso. Figuras 8 y 9.
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Figura
8. IHQ con CD19 intensamente positiva.
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Figura
9. IHQ con CD20 intensamente positiva.
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CONCLUSIÓN
El linfoma linfocítico de células pequeñas tiende a transformarse
en neoplasia linfoide más agresiva, ésta casi siempre adopta la
forma de una transformación prolinfocítica (15 a 30% de los casos),
o en un linfoma difuso de células B grandes (síndrome de Richter,
observado en casi el 10% de los casos). La transformación prolinfocítica
se caracteriza por la aparición en sangre periférica de gran número
de prolinfocitos, células con núcleo grande con un solo nucléolo
central muy destacado en su interior.
El tratamiento es a base de radioterapia local y en ocasiones se acompaña
de quimioterapia con agentes múltiples.
Las tasas de supervivencia acumulativa a cinco años sin recaídas
varían de 50 a 90%. Si el SLL está relacionado con SIDA tiene
en general un mal pronóstico3.
El linfoma linfocítico de células pequeñas es una neoplasia
rara que se diferencia de la leucemia linfocítica crónica por
no tener afección a la médula ósea, sin embargo el diagnóstico
diferencial aún es difícil debido a las mismas características
histopatológicas ya que la mayoría de ellos son de estirpe etiológica
de células B. las tinciones especiales de inmunohistoquímica:
CD19 y CD20 así como los estudios en inmunofluorescencia, genética
específica para cromosomas aberrantes deben usarse como un medio de diagnóstico
obligatorio8, 9.
La estadificación se realiza por medio de sistemas pronósticos10.
El tratamiento principal es quimioterapia con análogos de las purinas,
seguimiento por medio de estudios de laboratorio e imágenes tomográficas
ya que existe riesgo de recidiva o de afección esplénica, nodular
y hepática11.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Autor
de correspondencia: Dr. Jorge A. Carrillo Rivera
jcarrillo_99@yahoo.com
Artículo
recibido: 4 de Abril de 2014.
Artículo aprobado para publicación: 8 de Agosto de 2014.
Revista
Mexicana de Estomatología.
Vol 1, No
1 Julio - Diciembre 2014.
ISSN: 2007-9052
www.remexesto.com
ISSN: 2007-9052
Http:www.remexesto.com
